ΣΚΕΨΕΙΣ ΠΑΝΩ ΣΤΟΝ ΕΝΙΑΙΟ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (ΦΕΚ 2456/τ. Β΄/3-11-2011)
Γράφει ο Βασίλειος Παπαδόπουλος – ιατρός ειδικός παθολόγος & μοριακός βιολόγος, γραμματέας του Συλλόγου Ελευθεροεπαγγελματιών Ιατρών Νομού Ξάνθης
Επιτρέψτε μου να παραθέσω κάποιες σκέψεις πάνω στον εν ισχύι Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υπηρεσιών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., αφού σε αυτόν περιλαμβάνονται μεγάλες αλλαγές σε σχέση με τα έως το τέλος του 2011 γνωστά.
Άρθρο 1: «επιδιώκεται να εξασφαλισθεί η ισότιμη πρόσβαση όλου του πληθυσμού σε ενιαίο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας»
Γιατί μιλάμε για σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας και όχι για σύστημα υγείας;
Στο ίδιο μήκος κύματος κινείται και η διατύπωση του Άρθρου 2: «Ως «πάροχοι υπηρεσιών υγείας» νοούνται φυσικά πρόσωπα (γιατροί, οδοντίατροι, φαρμακοποιοί, φυσικοθεραπευτές και άλλοι επαγγελματίες υγείας) ή νομικά πρόσωπα (νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, θεραπευτήρια χρονίων παθήσεων, ιδιωτικά διαγνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία, πολυοδοντιατρεία και τμήματα εξωτερικών ιατρείων ιδιωτικών κλινικών), τα οποία παρέχουν νόμιμα υπηρεσίες φροντίδας υγείας».
Άρθρο 7: Η ιατρική περίθαλψη περιλαμβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασφαλισμένου, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο. Επίσης, περιλαμβάνει τις ιατρικές πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και την θεραπεία του ασθενούς.
Για το πρώτο σημείο, δηλαδή την επίσκεψη κατ’ οίκον με κάλυψη του ασφαλιστικού φορέα, δεν υπάρχει καμία οδηγία για το πώς γίνεται στην πράξη. Κανείς αυτή τη στιγμή δεν μπορεί να σας πει τι δικαίωμα έχετε επ’ αυτού, ούτε βέβαια και τι υποχρέωση έχει ο γιατρός σας.
Άρθρο 8: «Για την πραγματοποίηση μικροβιολογικών εξετάσεων, ακτινογραφιών, υπερηχογραφημάτων, λοιπών εξετάσεων και εξετάσεων υψηλού κόστους ο Οργανισμός αποδίδει το ποσό που προβλέπεται από το κρατικό τιμολόγιο ή το ποσό που προκύπτει μετά από διαπραγμάτευση με βάση την ισχύουσα σύμβαση, με ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων (άμεσα και έμμεσα) 15%».
Αυτό που προβλέπει ο κανονισμός είναι ισοπέδωση των ασφαλισμένων, είτε άμεσοι, είτε έμμεσοι, είτε προέρχονται από τον ΟΠΑΔ, είτε από τον ΟΑΕΕ, είτε από το ΙΚΑ, είτε από τον ΟΓΑ – τα συμπεράσματα δικά σας.
Θα σας αναφέρω όμως ένα γραφειοκρατικό/φορολογικό παράδοξο, που δείχνει τη γλαφυρότητα του όλου εγχειρήματος: Μία γενική ούρων τιμολογείται με 1,76 ευρώ, ενώ μία γενική αίματος με 2,88 ευρώ (τις αναφέρω διότι είναι οι πιο συχνές εξετάσεις με τις πιο υποβαθμισμένες κοστολογήσεις). Ο μικροβιολόγος που θα κάνει την εξέταση θα πάρει το παραπεμπτικό που έχει εκδώσει ο κλινικός γιατρός και θα ζητήσει 26 λεπτά στην πρώτη περίπτωση και 43 λεπτά στη δεύτερη, για τα οποία και θα πρέπει να εκδώσει απόδειξη παροχής υπηρεσιών, ανεξάρτητα αν τα ζητήσει ή όχι.
Θα σας αναφέρω και κάτι ακόμη πιο παράδοξο: Ότι επειδή είναι άγνωστο πότε θα συμβληθεί ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. με τα εργαστήρια, ισχύουν οι συμβάσεις αυτών με τα ταμεία που συνέστησαν τον Οργανισμό. Έτσι, ένας ασφαλισμένος του ΟΓΑ μπορεί να κάνει μία (ή και περισσότερες) μαγνητικές τομογραφίες, αλλά δεν μπορεί να κάνει μία απλή ακτινογραφία σε ένα εξωτερικό εργαστήριο.
Με τον ίδιο τρόπο ένας ασφαλισμένος του ΙΚΑ μπορεί να κάνει αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία ή triplex αλλά όχι μία απλή ακτινογραφία ή ένα υπερηχογράφημα.
Άρθρο 9: ΑΝΑΛΩΣΙΜΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΛΙΚΟ … «Το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων στην αξία του αναλωσίμου υγειονομικού υλικού που προμηθεύονται από το εμπόριο είναι 25%.»
Μέχρι τώρα οι ασφαλισμένοι ορισμένων ταμείων (π.χ. ΟΓΑ) ελάμβαναν τα αναλώσιμα του διαβήτη δωρεάν. Ένας διαβητικός τύπου 1 («παιδικός» διαβήτης) χρησιμοποιεί κατά μέσο όρο 120 βελόνες που προσαρμόζονται στις πέννες ινσουλίνης, 150 ταινίες μέτρησης σακχάρου και 150 σκαρφιστήρες το μήνα. Το κόστος αυτών των αναλωσίμων ανέρχεται περίπου στα 200 ευρώ, πράγμα που σημαίνει ότι αμέσως ένα πενηντάρικο φεύγει από τη τσέπη του κάθε μήνα.
Ένα δεύτερο πρόβλημα είναι η αναγραφή των αναλωσίμων μόνο από συμβεβλημένο ιατρό με το πρόσχημα του ότι τα υλικά αυτά δεν μπορούν να συνταγογραφηθούν ηλεκτρονικά, λες και είναι δύσκολο να περαστούν στις εφαρμογές. Άλλα ταμεία έχουν λύσει αυτό το θέμα με έκδοση ιατρικής γνωμάτευσης και κατάθεση δαπάνης μετά από έλεγχο.
Άρθρο 10: ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ «Ειδικότερα: α) για νοσηλεία σε νοσηλευτικά ιδρύματα σχηματισμών του Ε.Σ.Υ. ή των στρατιωτικών νοσοκομείων, εφαρμόζεται η νέα τιμολόγηση των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (Κ.Ε.Ν.) καθώς και του ημερήσιου νοσηλίου των υπ’ αριθμ. Υ4α/οικ.83649/27−7−2011 (Β΄, 1702) και υπ’ αριθμ. Υ4α/οικ.105604/27−9−2011 (Β΄, 2150) κοινών υπουργικών αποφάσεων.
β) Για νοσηλεία σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές εφαρμόζεται η νέα τιμολόγηση των Κλειστών Ενοποιημένων Νοσηλίων (Κ.Ε.Ν.) της υπ’ αριθμ. Υ4α/οικ.83649/27−7−2011 κοινής υπουργικής απόφασης προσαυξημένη κατά 20%.
Εδώ τι να πρωτοπεί κανείς. Ο υπουργός που προγραμματίζει το νέο καθεστώς υγείας με γνώμονα το πόσα χρήματα υπάρχουν, κοστολόγησε πολλαπλάσια τις αποζημιώσεις που αποδίδουν τα ταμεία μέσω των ΚΕΝ και εκτίναξε στο διπλάσιο τη σχετική δαπάνη (δημοσίευμα του «Τύπου της Κυριακής» της 29ης Ιανουαρίου 2011). Πανικόβλητος ο Διοικητής του ΕΟΠΥΥ από τις 20-1-2011 ανέστειλε, κατόπιν εντολής του Υπουργού την εφαρμογή των υπερτιμημένων ΚΕΝ, ο οποίος, μέσα σε λίγες ημέρες (24-1-2011) ανέστειλε την αναστολή χωρίς να ανακοινώσει κάτι περισσότερο.
Η κατά 20% αύξηση των ήδη υπερτιμημένων ΚΕΝ που προβλέπεται να αποδίδεται στα ιδιωτικά θεραπευτήρια δίνει μία ένδειξη για το πού σκοπεύουν οι αρμόδιοι να κατευθύνουν τις δαπάνες υγείας. Όταν μάλιστα δε θα έχει απομείνει τίποτε στα ασφαλιστικά ταμεία εξαιτίας της υπέρογκης δαπάνης ελέω ΚΕΝ, η μόνη λύση θα είναι ο καθένας να πληρώνει από τη τσέπη του.
Άρθρο 12: Οδοντιατρική – στοματολογική περίθαλψη.
Η ανυπαρξία πρόβλεψης οδοντιατρικής περίθαλψης είναι αποτυπωμένη στην πράξη εδώ και χρόνια – ας μα πει κάποιος από τους ιθύνοντες πώς θα κάνει ένας ασφαλισμένος μία λίγο πιο πολύπλοκη οδοντιατρική εργασία από ένα σφράγισμα π.χ. μία γέφυρα. Τώρα επισφραγίζεται μέσω της μη πρόβλεψης κάποιας διαδικασίας που να παρέχει τα στοιχειώδη στους ασφαλισμένους,
Άρθρο 17: 2. «Σε περιπτώσεις παιδιών μέχρι την συμπλήρωση του δέκατου ογδόου (18ου) έτους της ηλικίας τους με γνωμάτευση ειδικευμένου ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου αντίστοιχης ειδικότητας, ισχύος ενός (1) έτους, η οποία μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε μήνα από θεράποντες ιατρούς αντίστοιχης ειδικότητας και μετά από έγκριση ελεγκτού ιατρού, χορηγούνται ως κατωτέρω:»
Ο σύγχρονος Καιάδας. Αν τα παιδιά με ειδικές ανάγκες ενηλικιωθούν ξαφνικά λύνονται όλα τα προβλήματα. Το αφήνουμε χωρίς παραπάνω σχολιασμό, ειδικά για όσους δοκιμαζόμενους συμπολίτες μας έχουν τέτοιους ανθρώπους που πρέπει να τους υποστηρίζουν.
Άρθρο 23: «Ο αριθμός των γιατρών ανά ειδικότητα καθορίζεται ως εξής:
α) 4.000 παθολόγοι – γενικοί ιατροί …»
Στην πόλη μας έχουμε 14 παθολόγους και γενικούς γιατρούς. Στην περίπτωση που συμβληθούν όλοι, αντιστοιχούν περίπου 7.000 εγγεγραμμένοι ασφαλισμένοι ανά γιατρό. Η μέση συχνότητα επίσκεψης στις ειδικότητες αυτές είναι κατ’ εκτίμηση 0,3 ανά ασφαλισμένο και ανά μήνα. Πιστεύει κανείς ότι μπορεί ένας γιατρός να δεχθεί 2.000 επισκέψεις στο τετράωρο που αντιστοιχεί με τις προβλεπόμενες συμβάσεις τύπου ΟΑΕΕ;
Μας είπαν ότι θα επιλέγουμε το γιατρό της αρεσκείας μας. Αυτό είναι αναληθές, διότι θα έπρεπε να πουν «θα επιλέγετε το γιατρό της αρεσκείας σας από αυτούς που θα συνάψουν σύμβαση». Και η αλήθεια είναι ότι ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. διεμήνυσε ότι δεν μπορεί να κάνει σύμβαση με όλους τους γιατρούς, διότι δε φθάνουν τα λεφτά.
Στο ίδιο ΦΕΚ η με αριθ. Φ.90380/26464/4315 ΚΥΑ «Καθορισμός αμοιβών των με σύμβαση θεραπευτών γιατρών του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.» αναφέρει: 1. Βάσει του αριθμού των ασφαλισμένων που περιθάλπονται από τον καθένα εξ’ αυτών:
Α΄ ΟΜΑΔΑ: 4.000 ΠΑΘΟΛΟΓΟΙ – ΓΕΝΙΚΟΙ ΙΑΤΡΟΙ
800 – 1.200 ασφαλισμένοι 1.000 €
1.201 – 1.500 ασφαλισμένοι 1.200 €
1.501 – 1.800 ασφαλισμένοι 1.400 €
1.801 – 2.100 ασφαλισμένοι 1.600 €
2.101 – 2.500 ασφαλισμένοι 1.800 €
Από 2.501 ασφαλισμένους και άνω 2.000 €
Μας είπαν ότι τα 2.000 (μεικτά, χωρίς ασφάλεια, χωρίς έξοδα ιατρείου) είναι πολλά για τετράωρη απασχόληση.
Α) Με τους πιο μετριοπαθείς υπολογισμούς και από τον πλέον απληροφόρητο για το θέμα δε μένει σχεδόν τίποτε στο χέρι (αν και όταν πληρωθούν).
Β) Ωράριο τετράωρης απασχόλησης τύπου ΟΑΕΕ σημαίνει ότι αν κάποιος ασφαλισμένος έρθει 5 λεπτά πριν τελειώσει, είναι υποχρεωμένος ο γιατρός να τον εξετάσει. Αν λοιπόν το καλυπτόμενο από το ταμείο ωράριο είναι π.χ. 9-13 και στις 12:45 έχει ο γιατρός στο σαλόνι του 8 ασφαλισμένους, είναι υποχρεωμένος να κάτσει μέχρι να τους εξετάσει όλους, ανεξάρτητα αν τελειώσει στις 15:00 ή στις 15:30.
Και τελειώνοντας, επιτρέψτε μου να παραθέσω ένα απόσπασμα από όσα ενδιαφέροντα ανέφερε ο Υπουργός Υγείας κ. Λοβέρδος (ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΒΟΥΛΗΣ, ΙΓ΄ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΠΡΟΕΔΡΕΥΟΜΕΝΗΣ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ, ΣΥΝΟΔΟΣ Γ΄ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗ ΟΑ΄ Παρασκευή 27 Ιανουαρίου 2012): «Έχετε δίκιο όταν λέτε ότι ο νέος Κανονισμός Παροχής Υπηρεσιών υγείας του ΕΟΠΥΥ ως προς ορισμένες υπηρεσίες κατέβασε το επίπεδο. Δεν είναι λάθος αυτό. Προσπαθούσαμε να προσαρμόσουμε αυτά που θα μπορούμε να παράσχουμε με ίσους όρους – όλα τα ταμεία, όλοι οι ασφαλισμένοι τα ίδια – και ορισμένες φορές το επίπεδο της παροχής παρέμεινε στα επίπεδα της υψηλότερης, της καλύτερης ποιότητας και άλλες έπεσε. Δεν έχετε άδικο εδώ. Έπρεπε, όμως, να αντιμετωπίσουμε συγκεκριμένα προβλήματα, συγκεκριμένες υπηρεσίες με συγκεκριμένα χρήματα. Χρήματα δεν υπάρχουν για να γίνουν θαύματα. Αυτό το δέχομαι ως αρχή».
